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摘 要：随着医疗技术的发展,临床路径作为一种新型的管理模式,在医疗服务中得到普遍应用,不仅能提高医疗服务水平,也能显著降低患者的医疗费用.本文首先介绍了临床路径的应用现状和重要意义,分析了医院项目成本和临床路径之间的关系,然后指出当前病种成本核算的方法和问题,最后阐述了基于临床路径的病种成本核算方法,以供参考.
关键词：临床路径；项目成本；影响；方法
临床路径指的是针对特定疾病建立标准治疗模式和程序,以循证医学为依据开展治疗和管理工作,保证医疗行为的规范化,在降低医疗成本的同时,提高医疗质量水平.实践证实,采用临床路径开展项目成本管理工作,能减轻患者的医疗负担,解决看病难、看病贵的问题,促进医疗行业可持续发展.
一、临床路径的应用现状和重要意义
1.应用现状
20世纪80年代临床路径最初出现在美国,将其应用在患者的护理管理中,能缩短住院时间、降低治疗费用.从90年始,西班牙、南非、日本、德国、澳大利亚等国家和地区相继引入临床路径理念,并且扩大了病种范围.相比之下,我国对于临床路径的应用较晚,2002年最早应用在四川大学华西医院的膝关节手术患者中；2010年我国各大医院推广临床路径试点工作,截至目前已经成为一种普遍的、有效的临床管理模式.
2.重要意义
第一,提高医疗质量.从本质上看,临床路径就是规范化、标准化的诊疗计划方案,一方面符合患者的实际情况,另一方面医护人员熟悉整个诊疗流程.由于医生和护士的配合程度高,有利于治疗、护理工作顺利开展,并且完成记录、审查、监测等管理活动,及时发现问题并处理,最终提高医疗质量.
第二,降低医疗成本.在医疗改革背景下,按照病种收费增加了医院的成本压力,如何降本增效成为医院发展的难题.基于此,采用临床路径可以为患者提供规范化的医疗服务,为成本核算工作提供科学依据.根据临床路径,有利于医院配置各项医疗资源,明确诊疗流程,及时开具检查单,减少不必要的医疗行为,最终降低医疗成本.
第三,减少医患纠纷.基于临床路径下,对患者的诊断、治疗、护理进行跟踪服务,患者入院后就能知道费用多少和出院时间,有利于家属和医院加强沟通,了解治疗、护理、检查等内容,明确用药注意事项等.如此一来,患者和家属能积极配合治疗过程,提高了医疗服务的透明度,有效减少医患纠纷.
二、医院项目成本和临床路径之间的关系
1.医疗成本对临床路径的影响
医疗成本指的是医疗服务期间产生的费用总和；成本核算指的是一定时段内对医疗费用进行整理、计算、分配.核算工作要分析成本的类型,例如固定成本、变动成本、混合成本等；要对科室成本进行控制,以提高医院的整体效益.分析医疗成本对临床路径的影响具体如下.
第一,成本管理工作采用法人负责制,在法人的领导下实现全程控制、全面控制的目标.透过医疗成本,反映出的是临床路径的耗材情况,是经营决策的重要依据；分析成本的组成项目和结构,明确了临床路径的内部和外部环境.第二,多数医院在成本核算上以科室为核心,缺少完善的核算指标体系,而且和医院成本核算工作相脱节.以医院财务、会计制度为依据,清查物资财产时,要建立固定资产明细,分析科室成本、收入、利润情况,为资源配置、结构调整提供依据,是临床路径制定的前提.第三,医院内技术科室、管理科室在成本核算时,应该统一口径、共享数据,科学划分应计入成本的界限,提高成本数据的真实性和准确性.还要优化会计核算的业务流程,只有提高财务管理水平,才能为临床路径成本费用的归集、分配扫清障碍.第四,在医院成本控制上,完善指标评价体系,会形成大量数据指标,例如成本构成、成本收益、单位工作量成本指標等,丰富了考核评价内容,能促进科室考核工作顺利开展,有利于落实临床路径.
2.临床路径对医疗成本的影响
第一,对住院时间的影响.以德国为例,2005年开始医院采用临床路径,结果显示患者住院时间平均缩短20%―30%.国内学者针对膝关节手术患者进行研究,实施临床路径患者住院时间平均缩短2天,分析其原因包括：①医护人员紧密协作,入院当天完成所有检查项目,尽快获得诊断结果；②以病种为核心形成治疗护理方案,并安排住院、手术、管理等活动,减少了不合理、不必要的医疗行为；③护士按照临床路径方案执行护理操作,加强病情观察和评估,积极防治并发症,提高了患者的依从性和舒适度.
第二,对治疗费用的影响.国外学者以哮喘患儿为例进行研究,其中对照组206例、临床路径组1004例,结果显示治疗费用分别为2万、1.4万美元.国内学者以心血管疾病为例,采用临床路径患者的治疗费用降低了6%―10%,分析其原因包括：①患者的住院时间缩短,因此住院费用明显减少；②检查费用、药品费用是治疗费用的重要组成部分,实施临床路径能规范检查行为、合理选用药品,因此诊疗过程更加科学,既能实现预期治疗目标,又能减少相关费用；③护理操作以人为本,按照标准流程开展工作,注重监测和预防,能减少并发症的发生,加快患者的恢复速度.
第三,对患者主观感受的影响.传统诊疗模式中,患者处于被动地位,治疗缺少人性化和个性化.临床路径将患者作为诊疗工作的核心,注重患者的参与性,家属能了解整个治疗过程.一方面家属分担治疗风险,能约束医护人员的医疗行为；另一方面可以得到患者的配合,缓解负面情绪.如此,能提高患者对医护人员的信任度和满意率,避免发生医患纠纷.
三、当前病种成本核算的方法和问题
1.核算方法
第一,作业成本法.分析成本的发生原因,将每项作业消耗的资源成本计入作业内,然后分配给服务产品.该方法将成本的发生分成两个部分：一是患者消耗医院提供的诊疗作业；二是诊疗作业消耗的资源成本,包括药品、人员、卫生材料、固定资产折旧等.该核算方法的优点是科学分配间接成本,有利于成本管理、提高经济效益；缺点是成本动因的分析具有主观性,而且执行成本高.
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